ΤΜΗΜΑ ΜΑΙΕΥΤΙΚΗΣ ΙΙΕΚ ΝEW YORK: ΙΑΤΡΙΚΗ ΑΡΘΡΟΓΡΑΦΙΑ

Νεότερα δεδομένα για τον καρκίνο του  τραχήλου της  μήτρας

Σπυρίδων Γ.  Χαντζησαλάτας M.D M.Sc PhD (med) PhD (philosophy)

Καθηγητής, Ακαδημαϊκος υπεύθυνος- Συντονιστής Διευθυντής τμήματος IΙΕΚ NEW YORK Μαιευτικής Νοσηλευτικής του εκπαιδευτικού ομίλου

NEW YORK COLLEGE

Νεότερα δεδομένα στον έλεγχο των γυναικών:

Ο καρκίνος του τραχήλου της  μήτρας,  είναι μια σπάνια επιπλοκή μιας λοίμωξης, που είναι πολύ συνηθισμένη και οφείλεται στον ιό των ανθρωπίνων θηλωμάτων. Η σημαντικότερη άμυνα, όμως άμυνα που έχει επιδείξει η ιατρική απέναντι σ’αυτήν την ασθένεια είναι ο συστηματικός έλεγχος των γυναικών .

Σε τι συνίσταται όμως αυτός ο έλεγχος και τι έχει αλλάξει τα τελευταία χρόνια;

Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας είναι μια σπάνια επιπλοκή μιας  συχνότατης λοίμωξης , της λοίμωξης απο τον ιό των ανθρώπινων θηλωμάτων (Human Papilloma Virus– HPV). Πρόκειται για καρκίνο με μακρά φυσική ιστορία και βραδεία εξέλιξη. Αναγνωρίζονται σαφείς , εμμένουσες προκαρκινικές αλλοιώσεις , οι οποίες αποτελούν στόχο των προγραμμάτων μαζικού προσυμπτωματικού ελέγχου ρουτίνας (screening).

Σκοπός  είναι η πρώιμη διάγνωση και θεραπεία των προκαρκινικών αλλοιώσεων πριν απο την ανάπτυξη διηθητικής νόσου.

Σήμερα η κύρια μέθοδος screening είναι η κυτταρολογική εξέταση των αποφολιδούμενων  επιθηλιακών κυττάρων του τραχήλου (test Papanicolaou) και η περαιτέρω διαλογή γίνεται, κυρίως, με την κολποσκοπική εξέταση της ζώνης μετάπλασης. Τα τελευταία χρόνια η ενσωμάτωση της ανίχνευσης του HPV–DNA στον έλεγχο των γυναικών αναδεικνύει την ανερχόμενη αξία των μοριακών τεχνικών.

Δευτερογενής πρόληψη:

Η δευτερογενής πρόληψη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας περιλαμβάνει τα διαγνωστικά εργαλεία που διαθέτει ο γιατρός στη φαρέτρα του, προκειμένου να αναγνωρίσει τις γυναίκες εκείνες που βρίσκονται σε πραγματικό κίνδυνο. Εδώ, λοιπόν, ανήκουν :η κυτταρολογία (συμβατική  – test Pap και υγρής φάσης-LBC), η κολποσκόπηση, το HPV–DNA test και τέλος νεότεροι βιοδείκτες το HPV E6/E7 mRNA test, η ανοσοϊοστοχημεία p16/ki67 και το ιικόφορτίο.

-Η κυτταρολογία  υγρής φάσης (LBC, Thin Prep 1996, Sure Path 1999) αύξησε ελαφρώς την ευαισθησία ανίχνευσης  προκαρκινικών αλλοιώσεων στον τράχηλο  της μήτρας συγκριτικά με τη συμβατική κυτταρολογία (test Pap), διατηρώντας την υψηλή ειδικότητα.

Τα  βασικά μειονεκτήματα της κυτταρολογίας παραμένουν το υψηλό ποσοστό ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων και συνεπώς η αποτυχία πρόληψης σημαντικού αριθμού καρκινών  του τραχήλου, καθως και η εγγενής υποκειμενικότητα της μεθόδου, αφού επαφίεται στον ανθρώπινο παράγοντα.

Η ευαισθησία (αληθώς θετικά αποτελέσματα) και η ειδικότητα (αληθώς αρνητικά αποτελέσματα) της κυτταρολογίας, με όποια μεθοδολογία εκτίμησης κι αν υπολογιστούν, δεν υπερβαίνουν το 75% και το 95% αντιστοιχία. Έχει φτάσει, λοιπόν, η εποχή προσθήκης νέων τεχνικών στο ήδη επιτυχημένο πρόγραμμα screening, ενώ επιπλέον μελετάται και η ανάλογη προσαρμογή των κατευθυντηρίων οδηγιών παρακολούθησης των γυναικών. Κι όλα αυτά, προκειμένου ο καρκίνος του τραχήλου να περάσει στην ιστορία.

Η ανεύρεση του DNA του ιού επιτυγχάνεται με το HPV–DNA test , το οποίο λαμβάνεται όπως το Pap Test, αυξάνει την ευαισθησία του screening για την ανίχνευση προκαρκινικών αλλοιώσεων στον τράχηλο και μπορεί να επιμηκύνει  το μεσοδιαστήματα επανελέγχου , παραπέμπτοντας όμως  περισσότερες γυναίκες για κολποσκόπηση, αφού διαθέτει χαμηλότερη ειδικότητα συγκριτικά με την κυτταρολογία. Όμως, τα αυξημένα ποσοστά παραπομπών για κολποσκόπηση συνεπάγονται, ενδεχομένως, «υπερθεραπεία» με διακύβευμα μελλοντικές επιπλοκές στην αναπαργωγική ζωή των γυναικών, συμπεριλαμβανομένου και του πρόωρου τοκετού.

Επιπλέον, το HPV–DNA test έχει χαμηλότερη θετική προγνωστική αξία (PPV) συγκρινόμενο με την κυτταρολογία. Η PPV εκφράζει την πιθανότητα ένα άτομο με θετική εξέταση  να νοσεί. Η PPV των HPV–DNA   tests, στο γενικό πληθυσμό, κυμαίνεται απο 2% έως 8%.

Αυτό σημαίνει ότι θα πρέπει να κινητοποιήσουμε 100 γυναίκες και να τις υποβάλουμε σε περιττό έλεγχο και πιθανή «υπερθεραπεία», προκειμένου να αναγνωρίσουμε τις 2 εως 8 που διατρέχουν πραγματικό κίνδυνο.

Το μειονέκτημα αυτό καλείται να παρακάμψει το HPV m RNA test, το οποίο ανιχνεύει το m RNA των ογκογονιδίων Ε6 και Ε7 του ιού, που ενεργόποιούνται  κατα τη διαδικασία εξαλλαγής  τπυ επιθηλιακού κυττάρου σε καρκινικό  και συνεπώς διαθέτει υψηλότερη ευαισθησία, ειδικότητα και PPV  απο το HPV–DNA test. Παρά την αποδεδειγμένη ακρίβεια και αξιοπιστία του, η εφαρμογή του στην κλινική πράξη παραμένει, προς το παρόν, περιορισμένη.

Δυνατότητες και περιορισμοί:

Μελετώντας τις δυνατότητες και τους περιορισμούς των διαγνωστικών εργαλείων που διαθέτουμε , διαπιστώθηκε οτι ο συνδιασμός της κυτταρολογίας και του HPV–DNA test , που καλείται Co–testing, εμφανίζει την υψηλότερη ευαισθησία και ειδικότητα στην ανίχευση προκαρκινικών αλλοιώσεων συγκριτικά  με οποιαδήποτε άλλη μέθοδο ξεχωριστά, αφού εκμεταλλεύεται τα πλεονεκτήματα και των δύο τεχνικών.

Περιγράφονται  οι κατευθυντήριες οδηγίες της Αμερικάνικης Εταιρείας Κολποσκόπησης και Παθολογίας Τραχήλου που εφαρμόζονται στις ΗΠΑ απο το 2012. Παρ’ όλα αυτά, αξίζει να αναφερθεί οτι καμία ευρωπαϊκή  χώρα έως σήμερα δεν έχει ενσωματώσει  στις κατευθυντήριες οδηγίες της  το HPV–DNA test. Διενεργείται, βέβαια, έρευνα προς την κατεύθυνση.

Τέλος, στη χώρα μας η σύσταση των γυναικολόγων είναι το Pap test να επικαλείται ετησίως σε όλες τις γυναίκες απο την ηλικία έναρξης σεξουαλικών επαφών  έως τα 65 έτη. Με τον τρόπο αυτό επιτυγχάνεται το μέγιστο όφελος για τον γυναικείο πληθυσμό με το ελάχιστο δυνατό κόστος.

ΣΓΚΧ

04/01/2018 Αθήνα

ΑΑ 001